肿瘤科医生张瑜：没法手术的肺癌患者也要能被“治愈”

一直以来Ⅲ期非小细胞肺癌患者处于一个左右为难的境地，不早不晚，治疗上既不像早期那样可以“一切了之”，也不像晚期有不断涌出的各种靶向治疗、免疫治疗。当然我们也看到，Ⅲ期的患者毕竟没有达到晚期远处转移的状况，接受规范治疗后依然有治愈的希望，尤其是免疫维持治疗后5年生存率的突破，免疫治疗给Ⅲ期肺癌患者带来一路的惊喜。

关于免疫治疗在Ⅲ期非小细胞肺癌患者中的应用和前沿进展，我们邀请到了贵州省人民医院肿瘤科室副主任，张瑜主任医师来和我们聊一聊，关于Ⅲ期非小细胞肺癌，你必须知道的事！

本期专家

张瑜 主任医师

贵州省人民医院肿瘤科，科室副主任

01Ⅲ期非小细胞肺癌患者，要达到根治性治疗的目的

Ⅰ到Ⅲ期的非小细胞肺癌，称之为早期或者是局部晚期肺癌，Ⅳ期被称为晚期。对于Ⅰ-Ⅲ期的这部分病人，治疗目的是根治性的。而对于Ⅳ期的肺癌，主要目的是姑息性的治疗，也就是延长患者生存的治疗模式。

所以从目的上来说，对于Ⅲ期和Ⅳ期非小细胞肺癌期望能够达到的终点不一样。

对于很多Ⅳ期非小细胞肺癌患者，因为有非常好的治疗模式，如靶向治疗、免疫治疗和一些联合治疗。晚期肺癌患者当中有相当一部分的患者能够超过5年的生存时间，这就是肺癌的慢性化趋势。

对于局部晚期的非小细胞肺癌来说，主要分成两大类，可切除和不可切除。

Ⅰ期和Ⅱ期的患者，主要的治疗手段是以手术为主。对于Ⅲ期肺癌，在初次就诊时不能够达到根治性手术目的的，就称之为不可切除，能够达到根治性切除手术目的的这部分患者就称之为是可切除。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。这里所有的手术都是指根治性的手术，包括一个完整的肺叶切除，系统淋巴结的清扫。

以手术为分水岭，如在初次治疗的时候，可手术的这类患者，可以通过新辅助治疗的模式，使患者达到有效的降期，肿块得到一定的缩小，在一定的时间之内，能够从不可手术转化为可以手术。新辅助治疗包括新辅助化疗，新辅助免疫治疗，或者是免疫联合化疗，一部分的患者可以进行一个有效的转化，从而达到一个根治性的手术切除。

因此对于Ⅲ期肺癌患者而言，手术是第一大选择。如果经过了一切的努力，患者仍然达不到可手术的指征，就要考虑到不可手术。这部分患者最标准的治疗方案是同步的放化疗。放疗和手术治疗一样，都是局部治疗的手段，而且都是能够达到有效的杀伤肿瘤细胞或去除肿瘤细胞的目的。

02Ⅲ期肺癌也可以使用靶向治疗和免疫治疗

从TNM分期的角度来说，Ⅲ期肺癌中的T可以横跨T1到T4，N可以横跨N1到N3，是一个异质性非常高的一类肿瘤的集合，而不是一个单纯的Ⅲ期。因此整体治疗比较复杂，也是目前探索比较多的肿瘤的分期治疗。

如果是可手术的患者，手术治疗以后，有合并基因突变，目前已有证据能够表明，特别是N2阶段的术后患者，能够从术后的靶向治疗当中获益，这里的靶向治疗指有EGFR突变的患者，可在术后使用奥希替尼。对于合并有其他突变的如ALK、ROS1突变的患者，目前还没有证据可以表明术后能不能进行辅助靶向治疗，因此术后的辅助化疗就是一个必选的方案。

对于术后的免疫辅助治疗，目前并没有更多的循证医学依据，除非是经过了新辅助降期以后转化为可手术的这部分患者，术后可能仍需免疫维持治疗。但对于初始就可以手术的患者，根治性手术后需不需要术后辅助免疫，目前还没有答案，也不作为一个首选的推荐。

而对于不可手术的，特别是经过了新辅助治疗以后，仍然是不可手术的这部分患者，同步放化疗一定是一个标准的治疗方案。在同步放化疗之后，PACIFIC的研究结果指出，可以进行免疫的维持治疗。因此对于突变基因阴性的患者，给予同步放化疗以后免疫维持治疗，患者同样可以得到生存获益。

03这些免疫药物同样适用于Ⅲ期肺癌

越来越多的免疫抑制剂在获批时的适应症指出，对于晚期或者不可手术的局部晚期的患者，可以考虑使用免疫抑制剂联合化疗。因此对于不可手术的局部晚期患者，不妨可以考虑参考晚期肺癌的治疗模式，化疗联合免疫就是一个很好的选择，但前提条件必须要先排除掉患者可能暂时不能接受同步性的根治性的放化疗。

除了PACIFIC研究中已经获批的I药（度伐利尤单抗），目前非鳞肺癌已经获批的有K药，以及信迪利单抗、卡瑞利珠单抗联合化疗的模式，对于鳞癌有K药和替雷利珠单抗，因此对于Ⅲ期肺癌患者来说，可以从中选择适合的治疗模式。

04PD-1和PD-L1，药物选择要看适应症要求

目前上市的免疫抑制剂主要分为两类，PD-1和PD-L1。首先，药物结合的位点不一样，实际上PD-1和PD-L1互为一个结合位点，即为抗体和受体的结合位点。

其次，药物在设计的时候，针对的情况不一样，即便是同类型的PD-1或者是PD-L1，药物适应症之间也不可以横跨。不同厂家设计药物的结合位点不一样，抗体的结构不一样，就也会导致药物疗效的差异。

因此原则上来说，虽然都是同类型的PD-L1，还要经过严格的研究验证，获批的适应症才有更多的证据，而不是单纯的药物互换。

05PACIFIC研究的5年生存率达到42.9%，免疫治疗使肿瘤实现慢病化

对肿瘤患者而言，5年是一个很大的门槛。一般传统意义上认为超过5年的生存时间，可以算是根治性的或者是自愈性的治疗。在PACIFIC研究中，对于同步放化疗的这部分患者，后期使用度伐利尤单抗免疫维持治疗，可以显著提高患者的整体的生存率，而且还有长拖尾的现象。免疫药物的长拖尾效应显示，药物一旦起效就长期有效，因此这部分患者能够从免疫治疗中得到长期的生存的获益。

PACIFIC研究中5年的OS率达到了42.9%，这个数据的公布，给目前的临床治疗带来非常大的信心。同时现在的技术如果更能够精准的识别出哪一部分患者能够从免疫维持治疗中得到获益，那么这部分患者或将能够真正实现肿瘤慢病化。

06多学科诊疗（MDT）在Ⅲ期肺癌的治疗中不可或缺

MDT在Ⅲ期肺癌中显得尤为重要，Ⅲ期肺癌涉及到治疗的各个环节，包括手术，放疗科的全程化参与，后续的免疫治疗，以及治疗过程中的全病程管理，都需要相应的科室。包括呼吸科、心内科、内分泌科，以及消化科等，多个科室的参与能够丰富患者的整体治疗。

首先，对于一个不可手术的患者，什么时候可以转化为手术，就需要MDT的全程化管理和评估。

第二，在治疗过程当中毒副作用的处理，在长期的生存过程当中，可能会有复发和转移风险，对于这些情况的发生，不能缺少全程化的干预和管理。对于Ⅲ期非小细胞肺癌患者而言，可以使MDT发挥最大作用。同时患者也能够从MDT的协作讨论中得到最大化的生存获益。

07真实患者案例：免疫治疗让患者活得久又活得好

有一个案例印象非常深刻，也是我们接触的第一个免疫治疗的患者。患者经过多线的治疗以后出现了肿瘤快速的进展，而当时免疫药物还没有进入到中国大陆，只在香港有。患者辗转到香港的医院购买药物，用了两次以后，出现了一侧肺很明显的间质性肺炎改变，但是患者没有明显的症状。

患者在经过大剂量的激素治疗以后，肺上的间质性肺炎已经完全缓解。但是很神奇的事情是肿瘤快速进展的情况达到良好的控制，甚至是肿瘤完全消失的状态。目前患者生存时间已接近4年多，处于完全CR的状态。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。这也是我对免疫抑制剂非常有信心一个很重要的原因。免疫治疗可以激活人体的免疫反应，达到肿瘤的彻底清除，使得有效的这部分患者，能够达到长期生存获益的状态。

08Ⅲ期肺癌免疫治疗这些研究值得期待

对于Ⅲ期肺癌而言，目前新辅助免疫治疗的研究发展如火如荼，而且很多患者得到了很好的生存获益，转化为可手术后病理也能够达到PCR的状态。同时这也是免疫治疗能够很好的控制肿瘤、杀伤肿瘤最直接的证据。

另外免疫治疗在肺癌当中的发展还有很多，包括免疫检查点的筛查，免疫治疗维持的时间等。两年目前是一个很重要的节点，对于超过两年仍然有生存获益的部分病人，是不是还要继续免疫维持，或者是在免疫系统激活了以后，能够呈现一个很好的长拖尾效应，还需要维持到两年吗？小于两年还是大于两年，这些都是未来需要回答的问题。

09放化疗前后的饮食和日常护理，你需要注意这些

放疗期间，第一，要保持皮肤的干燥，放疗区域不能碰水。在沐浴、夏天出汗多在擦汗的时候都要避开放疗区域的皮肤，避免导致放射性的皮肤损伤，甚至是发生局部皮肤的破损和感染。

第二，要避免阳光的曝晒，曝晒会加重放射性的皮肤损伤。穿着的衣服要以宽松、纯棉的为主，不要穿强摩擦的衣物，避免局部的物理性的摩擦。

第三，要清淡饮食。食管在放射的区域之内，会接收到一定的散射线，可能会出现放射性的食管炎。患者尽量以清淡的饮食为主，不要过于辛辣刺激；食物温偏凉，不要太烫，要减少对食管的刺激。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。另外也可以借助一些药物促进粘膜的修复，减少并发症的发生和促进局部恢复。

另外需注意在放疗期间不要着凉。放疗本身会造成放射性的肺部损伤，在进行放疗的过程当中，要避免感冒引起的肺部感染，这个时期要比平时的感冒和肺部感染来得更重一些。

现在的放射治疗已进入精准放疗的时代，要求整个放疗期间，整体的误差不会超过5毫米，损伤也都是在可控制的范围之内，希望患者不需要过于担心，同时做好防护。

本文转自肺癌康复圈（由“抗癌管家网站-康爱管家”转载分享）